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高額療養費

〜 一ヶ月間の医療費が高額なら返ってくる 〜

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高額療養費とは

高額療養費とは、1ヶ月間に一定額(自己負担限度額といいます)以上の医療費を支払ったときに、自己負担限度額を超えた分を健康保険から支給される仕組みです。

※所得税の「医療費控除」(一年間に支払った医療費が10万円を超えた場合等に所得税等が軽減される制度)とは別のものです。
所得税の「医療費控除」はこちらをご覧ください。

高額療養費の対象となるのは、保険適用となる医療費です。
保険が適用されない部分の医療費や差額ベッド代などの自費部分は対象とはなりません。 

自己負担限度額は被保険者の年齢や収入、直近1年間に支給を受けた回数等によって異なります。
自己負担限度額を求める計算式は次の通りです。
(ここでは70歳未満の人用の数式のみ紹介します。)

「一般」の場合
 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
「上位所得者」(標準報酬月額53万円以上)の場合
 150,000円+(総医療費−500,000円)×1%
「低所得者」(住民税非課税世帯)
 35,400円
(この式の総医療費とは患者の自己負担額ではなく健康保険から支払われる金額もあわせた医療費です。)

式だけだと分かり難いかも知れませんが、例えば「一般」の場合は要するに、自己負担額が80,100円までは通常通り30%が自己負担だがそれ以上の自己負担割合は1%になるということです。
(式の中の267,000円とは自己負担80,100円の総医療費と等しい。)

例をあげると、「一般」に該当する会社員が一ヶ月に30万円の医療費を医療機関の窓口で支払った場合は、最終的には87,430円が自己負担分となり、212,570円は返還されます。

また、同一世帯で過去1年間に3回以上高額療養費の支給を受けた場合は「多数該当」となり、4回目から自己負担限度額が大幅に引き下げられます。
多数該当の自己負担限度額は次の通りです。

一般 44,400円
上位所得者(標準報酬月額53万円以上) 83,400円
低所得者(住民税非課税世帯) 24,600円

「一般」毎月の医療費が81,000円程度の人が、高額療養費を申請しても返還額はわずか870円です。
しかし、81,000円でも3ヶ月間、高額療養費の申請を続ければ、4ヶ月目からは多数該当にあたり、36,600円の返還を受けられることになります。

高額療養費は、加入先の医療保険(協会けんぽや健康保険組合など)へ申請します。
医療費が高額となった月は、問い合わせてみてください。

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